NCCN关于多发性骨髓瘤治疗指南更新
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在美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的最新版多发性骨髓瘤指南中，三个主要变化反映了该疾病诊断和治疗的飞速发展。因为指南变更，有治疗指征的多发性骨髓瘤患者现在越来越多，推荐使用修订版的多发性骨髓瘤国际分期系统(J Clin Oncol. 2015;33:2863-2869)，新制剂治疗也包含其中。
更新后的指南在NCCN第21届年会上由NCCN多发性骨髓瘤学组的主席哈佛医学院教授Kenneth C. Anderson博士提出。
“我们扩大了指南的适应症，来涵盖更多可以从我们的新治疗中获益的患者。”Anderson博士这样说。 这是首次将无症状的病人纳入治疗指征范围，即使他们没有所谓的CRAB（即钙化、肾功能不全、贫血、骨骼畸形）。他说：“现在，骨髓浆细胞增多>=60%，轻链比例异常>100，在敏感的成像如MRI或PET-CT扫描中发现骨质破坏的患者，都符合治疗指征，即使他们没有所谓的CRAB特征。以往，我们等待这些并发症的进展，但现在我们不需要等待，我们可以更早的开始治疗这些患者。这是一个非常重要的区别。”
新诊断的多发性骨髓瘤患者分期，Anderson教授补充道“传统的习惯，我们使用基于血清白蛋白和β2-微球蛋白的国际分期系统。现在我们有了修改后的分期系统，该系统在原有基础上还考虑到了FISH（荧光原位杂交）高风险的细胞遗传学证据。
对于新诊断的病人，无论是否是移植候选人，最重要的变化是将来那度胺/硼替佐米/地塞米松三药联合作为一级首选治疗方案。Anderson教授补充说这个建议是基于一项三期随机临床试验，该试验显示三联治疗相较于双联更具优势，而这也在去年的美国血液学年会中被强调。另一种指南中的首选三联方案为来那度胺、Ninlaro(Ixazomib)、地塞米松。Ixazomib是一种口服蛋白酶体抑制剂，在2015年9月被美国FDA批准。Anderson教授说：“我们首次将完全由口服药物组成的三联疗法作为初始治疗。对护理人员和患者，尤其是患者，这是一个非常重要的进步。”
复发骨髓瘤的新选择
相较以往多发性骨髓瘤的治疗，更新的指南有了几项变化，包括新的药物。以往多发性骨髓瘤的首选方案如下，均依据I类证据：
· 硼替佐米
· 硼替佐米/阿霉素脂质体
· 卡非佐米/来那度胺/地塞米松
· Elotuzumab/来那度胺/地塞米松
· Ixazomib/来那度胺/地塞米松
· 来那度胺/地塞米松
· 帕比司他/ 硼替佐米 /地塞米松
· 泊马度胺/地塞米松
Anderson教授提到帕比司他(Farydak,Novartis)，是2015年2月被美国FDA批准的一种组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂，是指南中首次提到的一类药物。他解释道：帕比司他联合硼替佐米对复发性多发性骨髓瘤的效果优于单用硼替佐米。
单克隆抗体崭露头角
在指南中新出现了2种单克隆抗体，作为复发性多发性骨髓瘤治疗选择。它们是Elotuzumab和daratumumab。均在2015年9月被美国FDA批准。Anderson教授说：我们首次拥有两种单克隆抗体，首先是针对抗原SLAMF7的单克隆抗体elotuzumab，。一项随机临床试验显示，三联elotuzumab、来那度胺、地塞米松相较于二联来那度胺、地塞米松能够延长无进展生存期（PFS）。其次是针对CD38的单克隆抗体daratumumab。它被证实可以作为单药应用，因为在对硼替佐米和来那度胺有抵抗耐药的患者中仍有大约30%的反应率。
一个令人激动的时刻
Anderson 教授报告说“我们对多发性骨髓瘤有了新的界定，新的分期方法，我们不再等到CRAB症状的出现，只要骨髓浆细胞增多>=60%，轻链比例异常>100，影像学发现骨质破坏，就符合治疗指征，我们就进行治疗。”。他说“无论是否需要进行骨髓移植，新确诊的病人都有了新的治疗选择，包括三联来那度胺、硼替佐米、地塞米松和三联ixazomib、来那度胺、地塞米松。”“在复发性多发性骨髓瘤治疗选择方面，我们可以联合免疫调节药物泊马度胺和地塞米松。蛋白酶体抑制剂我们可以单用卡非佐米，卡非佐米联合地塞米松，卡非佐米联合来那度胺及地塞米松，我们也可以单用ixazomib，或者ixazomib联合地塞米松，或者ixazomib、来那度胺、地塞米松三药联合。组蛋白脱乙酰酶抑制剂，我们可以用帕比司他联合硼替佐米。单克隆抗体，我们可以单用daratumumab，或者elotuzumab联合来那度胺、地塞米松。这是了不起的进步，但仍然有进步的空间。”
“很高兴能够在Ken Anderson教授发言的地方阐述自己的观点”，丹娜-法伯癌症中心的Steven P. Treon 教授说道，Steven P. Treon 教授不是指南制定小组的成员。他告诉Medscape Medical News“想象一下，有这么多治疗多发性骨髓瘤的新药物得到批准，真是令人振奋”“事实上，从尝试缺乏实验室及临床前支持的治疗方案，到现在我们可以合理开发药物并迅速应用到病人身上，这在历史上也是少有的。当然这一速度不是极限，但事实上已经快打破新疗法通过FDA批准的记录了。”Treon教授说“报告提到了很多临床前期工作的完成，很多参与其中的临床团队的努力，但也不能忽视FDA对骨髓瘤的关注以及对改善患者生存的帮助。”
他补充道多发性骨髓瘤新治疗的迅猛发展反映了科学家在基础科学以及疾病发病机制研究上的投入。“我们可以期待更多，尤其是当我们解开多发性骨髓瘤基因组并理解其背后遗传奥秘的时候。”Treon教授说：“我们必须意识到在多发性骨髓瘤的背后可能还存在许多其他病变。随着时间的推移，研究的深入，我想我们可以利用这些病变的特点来帮助治疗。”他补充说新药物使多发性骨髓瘤患者的总生存（OS）增加了2-3倍，成果显著。
他说“目前有很多可喜的进展，但我们如何整合这些好的想法以便我们有计划地向前进也是一项挑战。我觉得仍存在一些问题，其中一个就是骨髓移植在治疗中到底扮演何种角色，尤其是在新治疗出现的当下。来那度胺维持治疗，单克隆抗体daratumumab以及一些新的组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂，当我们把这些作为一线治疗的时候，我们或许应该对骨髓移植做一个反思。”
来源：美国国家综合癌症网络（NCCN）第 21届年会
